اضطرابات النوم عند كبار السن: أسباب الأرق وكثرة النوم

قد يصبح النوم أخف ويتكرر الاستيقاظ مع التقدم في العمر، لكن الأرق المستمر أو النوم معظم النهار أو النعاس الشديد لا ينبغي تفسيره بالعمر وحده. فقد ترتبط اضطرابات النوم عند كبار السن بالألم، أو التبول الليلي، أو الاكتئاب والقلق، أو انقطاع النفس أثناء النوم، أو متلازمة تململ الساقين، أو تأثير بعض الأدوية

يبدأ التعامل الآمن بتحديد نمط المشكلة وسببها، ومراجعة الأمراض والأدوية، ثم اختيار التدخل المناسب لكل حالة. أما التغير المفاجئ في الوعي، أو صعوبة التنفس، أو الاشتباه في تناول جرعة زائدة من منوم أو مهدئ، فيستدعي مساعدة طبية عاجلة.

هل تتغير طبيعة النوم مع التقدم في العمر؟

قد تتغير مواعيد النوم وبنيته مع العمر؛ فيميل بعض كبار السن إلى النوم والاستيقاظ مبكرًا، ويصبح النوم أخف أو أكثر تقطعًا، وقد تزيد فترات الاستيقاظ القصيرة أثناء الليل. لكن هذا لا يعني أن المعاناة المستمرة من الأرق أو النعاس الشديد نهارًا أمر طبيعي أو حتمي.

يستحق التغير التقييم عندما يكون جديدًا، أو يزداد بوضوح، أو يؤثر في الذاكرة والمزاج والحركة والقدرة على أداء الأنشطة اليومية. كما ينبغي البحث عن السبب إذا أصبح الشخص ينام معظم النهار، أو يغفو دون قصد، أو يتعرض للسقوط ليلًا، أو يجد أفراد الأسرة صعوبة غير معتادة في إيقاظه.

تزداد أهمية التقييم عند وجود أكثر من مرض أو استخدام عدة أدوية؛ لأن المشكلة قد تنتج عن تداخل عوامل متعددة، وهو ما يوضحه منهج طب المسنين الذي ينظر إلى النوم ضمن الصورة الطبية والوظيفية والنفسية الكاملة.

كم ساعة نوم يحتاج كبير السن؟

يحتاج معظم كبار السن إلى نحو 7–9 ساعات من النوم ليلًا، بينما تعرض بعض التوصيات نطاقًا أقرب إلى 7–8 ساعات لمن تجاوزوا 65 عامًا. وهذه أرقام استرشادية؛ إذ تُقيَّم كفاية النوم أيضًا من خلال جودته واليقظة والقدرة على أداء الأنشطة نهارًا، مع مراعاة القيلولة وإجمالي النوم خلال 24 ساعة.

لا يعني البقاء في السرير تسع ساعات أن الشخص نام تسع ساعات فعلًا. كما أن قصر النوم في ليلة واحدة لا يشخّص الأرق، وطول النوم لا يشخّص فرط النوم بمفرده. الأهم هو النمط المتكرر، ومدى اختلافه عن المعتاد، وتأثيره في حياة الشخص.

ما الفرق بين الأرق وكثرة النوم والنعاس والخمول؟

قد تستخدم الأسرة هذه التعبيرات للدلالة على المشكلة نفسها، لكن التفريق بينها يساعد على الوصول إلى السبب الصحيح.

النمط	كيف يظهر غالبًا؟	ما الذي يميّزه؟	التصرف المناسب
الأرق	صعوبة بدء النوم، أو تكرار الاستيقاظ، أو الاستيقاظ المبكر	يحدث رغم وجود وقت وظروف مناسبة للنوم، ويصاحبه تأثير نهاري	تقييم النمط والأسباب، خاصة إذا استمر أو أثّر في النشاط
النوم لمدة طويلة	زيادة واضحة في ساعات النوم أو الوقت داخل السرير	قد يكون عادة مستقرة، أو تغيرًا جديدًا بسبب مرض أو دواء أو اضطراب نوم	المقارنة بالنمط السابق وتقييم التغير الجديد
النعاس النهاري المفرط	رغبة قوية في النوم أو غفوات غير مقصودة نهارًا	يختلف عن مجرد التعب وقد يظهر رغم قضاء وقت طويل في السرير	البحث عن تقطع النوم، وانقطاع النفس، والأدوية والأمراض
فرط النوم	نعاس شديد أو حاجة زائدة إلى النوم وفق نمط سريري محدد	مصطلح طبي لا يُثبت بعدد الساعات وحده	يحتاج إلى تقييم متخصص قبل إطلاق التشخيص
الخمول أو الإرهاق	نقص الطاقة وصعوبة بدء النشاط	قد لا توجد رغبة فعلية في النوم	تقييم الأمراض، والتغذية، والمزاج، والأدوية
انخفاض الوعي	صعوبة شديدة في الإيقاظ أو استجابة غير طبيعية	ليس نومًا عميقًا معتادًا	يحتاج إلى تصرف عاجل

قد يقول أحد أفراد الأسرة إن كبير السن «ينام طوال اليوم»، بينما يكون في الحقيقة مستلقيًا بسبب الألم أو ضعف الحركة، أو يغفو مرات قصيرة لأن نومه الليلي متقطع. لذلك يفيد تسجيل أوقات النوم والاستيقاظ والغفوات بدلًا من الاعتماد على الانطباع وحده.

ما أسباب اضطرابات النوم عند كبار السن؟

غالبًا لا يوجد سبب واحد. وقد تجتمع مشكلة طبية مع دواء جديد وقلة حركة أو تغير في الروتين فتظهر الأعراض بصورة أوضح.

الألم والأعراض الجسدية

قد يقطع النوم الألم المزمن، أو ضيق النفس والسعال، أو الحموضة، أو الحكة، أو تقلصات العضلات، أو الحاجة المتكررة إلى التبول. وقد يؤدي ضعف الحركة إلى قضاء وقت طويل في السرير نهارًا، فيقل ضغط النوم ليلًا.

يجب علاج السبب نفسه، لا مجرد إضافة منوم؛ فقد يتحسن النوم عند ضبط الألم أو توقيت السوائل والأدوية أو علاج المشكلة المسببة للتبول الليلي، وفق تقييم الطبيب.

انقطاع النفس أثناء النوم

يحدث انقطاع النفس أثناء النوم عندما يتكرر توقف التنفس أو انخفاضه خلال النوم، ما يؤدي إلى تقطع النوم ونقص جودته حتى إذا لم يتذكر المريض الاستيقاظ.

من العلامات التي تستحق التقييم:

• الشخير المرتفع المتكرر.
• ملاحظة توقف التنفس أثناء النوم.
• الاستيقاظ مع اختناق أو لهاث.
• الصداع أو جفاف الفم صباحًا.
• النعاس الشديد أو الغفوات غير المقصودة نهارًا.
• ضعف التركيز أو تدهور الأداء اليومي.
• الاستيقاظ المتكرر للتبول.

لا يكفي الشخير وحده لتشخيص انقطاع النفس، كما أن غياب السمنة لا يستبعده. ويحدد الطبيب الحاجة إلى دراسة النوم ونوعها وفق التاريخ المرضي والحالة الصحية.

متلازمة تململ الساقين وحركات الأطراف أثناء النوم

تظهر متلازمة تململ الساقين في صورة رغبة ملحّة في تحريك الساقين، غالبًا مع إحساس مزعج يبدأ أو يزداد أثناء الراحة وفي المساء، ويتحسن مؤقتًا بالحركة. وقد تؤخر النوم أو تجعله متقطعًا.

قد ترتبط الحالة بنقص الحديد أو أمراض الكلى أو بعض الأدوية، وقد تحتاج إلى تحاليل أو تعديل علاجي تحت إشراف الطبيب. أما الحركات التي يلاحظها شخص آخر أثناء نوم المريض فلا تُشخَّص من الوصف وحده.

الاكتئاب والقلق والضغوط النفسية

قد يظهر الاكتئاب لدى كبار السن في صورة استيقاظ مبكر، أو نوم طويل، أو خمول، أو فقدان اهتمام، أو ضعف شهية، أو شكاوى جسدية متكررة، وليس بالضرورة في صورة تصريح واضح بالحزن. كما قد يؤدي القلق أو الحزن بعد فقد شخص قريب أو تغير ظروف الحياة إلى صعوبة النوم.

لا يعني وجود الأرق أن الشخص مصاب بالاكتئاب، ولا ينبغي استخدام منوم فقط مع إهمال تقييم المزاج والظروف الاجتماعية.

تغيرات الذاكرة والخَرَف

قد تتغير دورة النوم والاستيقاظ لدى بعض المصابين بالخَرَف، فيزداد النوم نهارًا أو التجول واليقظة ليلًا. وقد تسهم قلة التعرض للضوء والنشاط، أو الألم، أو الحاجة إلى الحمام، أو الأدوية في زيادة المشكلة.

أما الشكوى التدريجية من الذاكرة وصعوبة إدارة الأنشطة اليومية فتحتاج إلى تقييم مستقل، ويمكن معرفة العلامات المهمة في مقال النسيان عند كبار السن: متى يكون طبيعيًا ومتى قد يشير إلى ألزهايمر؟.

الهذيان والتغير المفاجئ في النوم والوعي

الارتباك الذي يبدأ خلال ساعات أو أيام، ويتقلب خلال اليوم، وقد يصاحبه انقلاب مفاجئ بين الليل والنهار أو نعاس غير معتاد، ليس تغيرًا طبيعيًا في النوم. فقد يكون علامة على الهذيان الناتج عن عدوى أو جفاف أو اضطراب في الأملاح أو تأثير دوائي أو مشكلة طبية حادة.

اقرأ أيضًا: الارتباك المفاجئ عند كبار السن: ما الهذيان ومتى يكون طارئًا؟.

الأدوية والمنومات والمواد المنبهة

يمكن لبعض الأدوية أن تسبب النعاس، بينما قد تؤدي أدوية أخرى أو توقيت تناولها إلى الأرق وكثرة الاستيقاظ. ويشمل التقييم الأدوية الموصوفة، والأدوية المتاحة دون وصفة، والمكملات والأعشاب، وجرعات المسكنات، ووقت تناول مدرات البول، إضافة إلى الكافيين والنيكوتين والكحول.

قد يزداد الأثر المهدئ عند استخدام أكثر من دواء يؤثر في الجهاز العصبي، كما يمكن لبعض أدوية الحساسية والنوم المتاحة دون وصفة أن تسبب جفاف الفم والإمساك واحتباس البول والارتباك والسقوط لدى كبار السن.

لا توقف منومًا أو مهدئًا فجأة، ولا تغيّر الجرعة أو موعدها من تلقاء نفسك؛ فقد يسبب الإيقاف المفاجئ لبعض الأدوية أعراض انسحاب خطرة. أحضر جميع عبوات الأدوية إلى موعد التقييم.

العادات والبيئة اليومية

قد تسهم عوامل بسيطة متراكمة في اضطراب النوم، مثل:

• عدم ثبات موعد الاستيقاظ.
• القيلولة الطويلة أو المتأخرة.
• قلة الحركة والتعرض لضوء النهار.
• تناول الكافيين في وقت متأخر.
• استخدام الهاتف أو مشاهدة محتوى محفز قبل النوم.
• الضوضاء أو الإضاءة أو حرارة الغرفة غير المناسبة.
• الخوف من السقوط أثناء الذهاب إلى الحمام.
• قضاء فترات طويلة في السرير أثناء النهار.

متى تحتاج اضطرابات النوم إلى تقييم طبي؟

احجز تقييمًا طبيًا إذا:

• استمرت صعوبة النوم عدة أسابيع أو تكررت بوضوح.
• أثّر النوم في الذاكرة أو المزاج أو النشاط أو القدرة على أداء المهام.
• أصبح الشخص يغفو دون قصد أثناء الأكل أو الحديث أو الجلوس.
• ظهرت كثرة النوم أو صعوبة الاستيقاظ بصورة جديدة.
• وُجد شخير مرتفع مع توقف التنفس أو الاختناق.
• صاحبت المشكلة حركة مزعجة في الساقين أو سلوكيات عنيفة أثناء النوم.
• تكرر السقوط ليلًا أو بعد بدء دواء جديد.
• احتاج المريض إلى المنوم بصورة متكررة أو زاد جرعته للحصول على التأثير نفسه.
• ظهرت تغيرات في الذاكرة أو السلوك أو الاستقلالية.

لا يلزم الانتظار عدة أشهر إذا كانت الأعراض شديدة أو جديدة أو مصحوبة بعلامات خطر.

كيف يقيّم الطبيب اضطرابات النوم لدى كبار السن؟

لا يوجد تحليل واحد يشخّص جميع اضطرابات النوم. يبدأ التقييم بفهم النمط والسياق، وقد يكون جزءًا من التقييم الشامل لكبار السن.

التاريخ المرضي ووصف نمط النوم

يسأل الطبيب عادةً عن:

• موعد الذهاب إلى السرير والاستيقاظ.
• المدة التقريبية اللازمة للنوم.
• عدد مرات الاستيقاظ وأسبابه.
• القيلولة والغفوات غير المقصودة.
• الشخير أو توقف التنفس أو الحركة أثناء النوم.
• الألم والتبول الليلي وضيق النفس والأعراض الأخرى.
• تأثير النوم في النشاط والمزاج والذاكرة والسقوط.
• التغيرات الحديثة في المنزل أو الروتين أو الحالة الصحية.

قد تساعد ملاحظة أحد أفراد الأسرة، بعد موافقة المريض، في وصف الشخير أو توقف التنفس أو السلوكيات التي لا يتذكرها الشخص.

مفكرة النوم

يمكن تسجيل المعلومات الآتية يوميًا لمدة أسبوع أو أسبوعين:

• وقت دخول السرير.
• الوقت التقريبي لبدء النوم.
• مرات الاستيقاظ ومدتها.
• وقت الاستيقاظ النهائي.
• أوقات القيلولة.
• الكافيين والنشاط البدني.
• الأدوية المسائية وأي جرعات إضافية.
• مستوى النعاس والنشاط نهارًا.

لا يُشترط أن تكون الأوقات دقيقة بالدقيقة؛ الهدف هو كشف النمط والعوامل المتكررة.

مراجعة الأدوية والحالة الشاملة

يراجع الطبيب جميع الأدوية والمكملات ومواعيدها، ويقيّم الأمراض المزمنة والألم والمزاج والذاكرة والحركة والتغذية. وقد يقيس الضغط في أوضاع مختلفة أو يطلب فحوصًا موجهة عند الاشتباه في سبب مثل فقر الدم أو اضطراب الغدة الدرقية أو نقص الحديد.

لا تُطلب قائمة ثابتة من التحاليل لكل شخص، ولا يشخّص استبيان مختصر اضطراب النوم بمفرده.

متى نحتاج إلى دراسة للنوم؟

لا يحتاج الأرق غير المعقد عادةً إلى دراسة نوم. قد يوصي الطبيب بها عند الاشتباه في انقطاع النفس أثناء النوم، أو وجود حركات وسلوكيات غير معتادة، أو نعاس شديد غير مفسر، أو عندما لا يوضح التقييم الأولي سبب المشكلة.

قد تكون الدراسة داخل مركز متخصص أو باختبار منزلي في حالات مختارة، لكن الاختبار المنزلي لا يناسب الجميع، خاصة عند وجود أمراض معقدة أو احتمال اضطرابات نوم أخرى. ويحدد الطبيب الاختبار الأنسب ويقرأ نتيجته في سياق الحالة كاملة.

كيف تُعالج اضطرابات النوم عند كبار السن؟

يعتمد العلاج على نوع الاضطراب وسببه. لا توجد وصفة واحدة تناسب جميع الحالات، ولا تكون إضافة منوم هي الخطوة الأولى تلقائيًا.

علاج الأسباب المؤثرة في النوم

قد تشمل الخطة ضبط الألم، وعلاج التبول الليلي أو ضيق النفس، ومراجعة توقيت الأدوية، وتقييم الاكتئاب والقلق، وعلاج انقطاع النفس أو متلازمة تململ الساقين عند تشخيصهما.

إذا كانت عدة عوامل متداخلة، يحدد الطبيب الأولويات بحيث يتحسن النوم دون زيادة خطر السقوط أو الارتباك أو التداخلات الدوائية.

العلاج السلوكي المعرفي للأرق

يُعد العلاج السلوكي المعرفي للأرق خيارًا أوليًا فعالًا للأرق المزمن. وهو برنامج منظم، وليس مجرد نصائح عامة، وقد يتضمن:

• تنظيم العلاقة بين السرير والنوم.
• تثبيت موعد الاستيقاظ.
• تعديل الوقت المخصص للنوم تدريجيًا.
• التعامل مع الأفكار والقلق المرتبطين بالنوم.
• تمارين الاسترخاء.
• بناء عادات تساعد على استمرار التحسن.

يجب تكييف البرنامج وفق صحة كبير السن وخطر السقوط والنعاس والأمراض المصاحبة. ولا يُنصح بتطبيق حرمان شديد من النوم دون إشراف متخصص.

عادات عملية لتحسين النوم

• ثبّت موعد الاستيقاظ قدر الإمكان حتى بعد ليلة نوم سيئة.
• شجّع التعرض لضوء النهار والنشاط المناسب للحالة صباحًا ونهارًا.
• اجعل القيلولة قصيرة ومبكرة إذا كانت ضرورية، وتجنب القيلولة الطويلة مساءً.
• قلل الكافيين في الساعات المتأخرة، مع الانتباه إلى وجوده في القهوة والشاي وبعض المشروبات والأدوية.
• خصص روتينًا هادئًا قبل النوم وخفف الإضاءة والمحتوى المثير.
• اجعل غرفة النوم مريحة وهادئة وآمنة.
• استخدم إضاءة ليلية واضحة في طريق الحمام وأزل العوائق من الأرض.
• لا تقلل السوائل بصورة تسبب الجفاف؛ ناقش توقيتها مع الطبيب إذا كان التبول الليلي مشكلة.
• إذا لم يبدأ النوم بعد مدة، يمكن مغادرة السرير إلى مكان آمن وهادئ ثم العودة عند الشعور بالنعاس، وفق قدرة الشخص على الحركة وخطر السقوط.

إذا كان المريض عرضة للسقوط، راجع مقال السقوط المتكرر وعدم الاتزان عند كبار السن لتأمين الحركة داخل المنزل.

دعم النوم عند وجود خَرَف

قد تساعد الأسرة على تثبيت وقت الاستيقاظ والوجبات، وزيادة ضوء النهار والنشاط المناسب، وتقليل الضوضاء مساءً، ومعالجة الألم والإمساك والحاجة إلى الحمام. ينبغي البحث عن أي تغير طبي جديد قبل نسب المشكلة إلى الخَرَف.

تجنب الجدال أو التقييد البدني عند الاستيقاظ ليلًا. حافظ على الهدوء والإضاءة الآمنة، واطلب التقييم إذا أصبح السلوك جديدًا أو خطِرًا أو مصحوبًا بارتباك حاد.

هل المنومات والميلاتونين آمنان لكبار السن؟

لا يوجد منوم آمن ومناسب لجميع كبار السن. قد تزيد بعض المهدئات والمنومات احتمال النعاس النهاري والارتباك والهذيان وضعف الذاكرة والسقوط والكسور، وقد يستمر أثرها إلى صباح اليوم التالي.

لذلك يجب أن يحدد الطبيب، عند الحاجة إلى دواء:

• المشكلة المراد علاجها بدقة.
• أقل تدخل مناسب للحالة.
• مدة الاستخدام وخطة المتابعة.
• التداخلات مع بقية الأدوية.
• وظائف الكلى والكبد وخطر السقوط.
• موعد وطريقة خفض الدواء إذا لزم ذلك.

لا تستخدم دواء نوم يخص شخصًا آخر، ولا تضاعف الجرعة إذا لم يبدأ النوم، ولا تجمع المنوم مع الكحول أو مهدئات أخرى دون تعليمات طبية.

ماذا عن الميلاتونين؟

قد يفيد الميلاتونين بعض الحالات المختارة، خاصة عندما تكون المشكلة مرتبطة بتوقيت دورة النوم، لكنه لا يعالج جميع أسباب الأرق، ولا يُعد خاليًا من الآثار الجانبية أو التداخلات. كما أن توقيت تناوله ونوع المستحضر قد يؤثران في النتيجة.

لا تبدأ الميلاتونين أو تغيّر جرعته دون مراجعة الطبيب أو الصيدلي، خاصة مع تعدد الأدوية أو استخدام مميعات الدم أو وجود نعاس وسقوط.

ماذا يمكن أن تفعل الأسرة قبل الموعد؟

1. سجّل نمط النوم والقيلولة لمدة أسبوع أو أسبوعين.
2. أحضر قائمة كاملة بالأدوية والمكملات مع الجرعات والمواعيد.
3. دوّن وقت بدء المشكلة وأي دواء أو مرض أو حدث سبقها.
4. لاحظ وجود الشخير أو توقف التنفس أو الحركة غير المعتادة.
5. سجّل السقوط الليلي والغفوات غير المقصودة والتغير في الأداء اليومي.
6. جهّز أكثر ثلاثة أمور تريد الأسرة تحسينها، مثل تقليل الاستيقاظ أو النعاس أو السقوط.
7. أمّن طريق السرير والحمام، واستخدم إضاءة ليلية مناسبة وحذاءً ثابتًا.

لا تمنع القيلولة تمامًا ولا توقظ المريض بعنف، ولا تحاول تعويض ليلة سيئة بجرعة دوائية إضافية.

تنبيه طارئ: متى لا ننتظر موعد العيادة؟

اتصل بالإسعاف في مصر على رقم 123 فورًا إذا ظهر أي مما يأتي:

• صعوبة شديدة أو غير معتادة في إيقاظ الشخص، أو عدم استجابته بصورة طبيعية.
• بطء أو اضطراب التنفس، أو اختناق، أو ازرقاق الشفتين.
• الاشتباه في تناول جرعة زائدة أو مكررة من منوم أو مهدئ، خاصة إذا كانت الكمية غير معروفة أو ظهر نعاس شديد أو ارتباك أو بطء في التنفس.
• ارتباك أو تغير مفاجئ في الوعي أو السلوك خلال ساعات أو أيام.
• تدلي أحد جانبي الوجه، أو ضعف مفاجئ في ذراع أو ساق، أو اضطراب مفاجئ في الكلام أو الرؤية أو الاتزان.
• ألم أو ضغط بالصدر، أو ضيق نفس مفاجئ أو شديد.
• سقوط مصحوب بإصابة في الرأس ثم قيء أو صداع متزايد أو نعاس أو ارتباك، خاصة عند استخدام أدوية السيولة.

عند الاشتباه في جرعة زائدة، لا تحاول إحداث القيء ولا تعطِ الشخص طعامًا أو شرابًا إذا كان وعيه مضطربًا. احتفظ بعبوات الأدوية وخذها مع المريض، ولا تتركه بمفرده.

أين يمكن تقييم اضطرابات النوم لدى كبار السن؟

يمكن البدء بتقييم لدى طبيب متخصص في طب المسنين عندما تتداخل مشكلة النوم مع عدة أمراض أو أدوية، أو مع الذاكرة والمزاج والحركة والتغذية والاستقلالية. وقد يحتاج المريض بعد التقييم إلى مشاركة تخصص آخر أو دراسة للنوم وفق الأعراض وتوافر الخدمة.

يقدّم مستشفى الشهيد أحمد شوقي لطب المسنين التابع لمستشفيات جامعة عين شمس خدمات لتقييم ورعاية كبار السن وفق احتياجات كل حالة وإمكانات الخدمة المتاحة. يُرجى الرجوع إلى صفحة المستشفى لمعرفة بيانات التواصل والخدمات والمواعيد المحدثة قبل التوجه.

أسئلة شائعة عن اضطرابات النوم عند كبار السن

الخلاصة

تتغير بعض خصائص النوم مع التقدم في العمر، لكن الأرق المستمر أو كثرة النوم أو النعاس النهاري الشديد ليست نتائج حتمية للشيخوخة. قد تنتج المشكلة عن الألم أو اضطراب التنفس أثناء النوم أو تململ الساقين أو الحالة النفسية أو تغير الذاكرة أو مرض حاد أو تأثير الأدوية.

يعتمد العلاج الآمن على تحديد النمط والسبب، ومراجعة جميع الأدوية، وعلاج المشكلات المصاحبة، واستخدام العلاج السلوكي المعرفي للأرق عند ملاءمته. ولا ينبغي بدء منوم أو إيقافه أو زيادة جرعته دون إشراف طبي.

يمكن الاطلاع على مزيد من الموضوعات ضمن دليل طب المسنين وصحة كبار السن.

هذا المحتوى للتوعية ولا يغني عن التقييم الطبي المباشر. تختلف أسباب اضطرابات النوم وخطط علاجها من شخص إلى آخر، ولا ينبغي بدء دواء أو إيقافه أو تعديل جرعته دون مراجعة الطبيب.